FICHA DE REGISTRO ( FICHA DE REGISTRO.DOC ) Bájala de aquí o has (copiar, pegar) este formato en una hoja de word y envíalo a pepenafest@fundacionrigpa.org

CATEGORÍA Y MODALIDAD EN LA QUE PARTICIPA

___________________________________________________________

DATOS GENERALES
Llenar dependiendo si es  individual o grupal.

➢    Nombre del participante o  representante del grupo

___________________________________________________________
Apellido Paterno          Apellido Materno           Nombre (s)

Sexo    F   M
Edad_____________  Fecha de Nacimiento ________________________
Lugar donde reside___________________________________________

Ocupación o Profesión

➢    Nombre del Grupo, Colectivo, Representante, Organización o Institución participante (solo si aplica)

DOMICILIO PARTICULAR O DE OFICINA (EN CASO DE SER GRUPAL)

Calle            No. Exterior/interior            Colonia

Delegación o Municipio        Estado            C.P.

Teléfono             Fax                   Celular

Correo electrónico

DESCRIPCION DEL PROYECTO, OBRA ARTISTICA O PRODUCTO CON EL QUE PARTICIPARA DENTRO DEL “PEPENA FEST”

Llene la siguiente información según aplique.

Nombre o identidad del proyecto o producto

Tamaño

Materiales

Materiales de unión u otros que no fueran desechos

CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PRODUCTO, OBRA , EXHIBICIÓN O PARTICIPACIÓN.

¿ Por qué medio te enteraste de esta Convocatoria?

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